АНКЕТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЗАЕМЩИКА (ПОРУЧИТЕЛЯ) 

1. Общие сведения о заемщике ( поручителе):

Фамилия, имя, отчество______________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ________-______Возраст (число полных лет)_______________ Место рождения _______________________________________________________________

Паспорт (документ, его заменяющий)_____серия______№______выдан “____”_________г.

Адрес прописки____________________Фактическое проживание______________________

Место работы _________________________________________________________________

Адрес места работы ____________________________________________________________________________

Стаж работы на этом месте _______________Должность (профессия) ___________________________________

Телефоны: домашний____________служебный____________Семейное положение __________________

Место работы жены, мужа ______________________________________________________

Число лиц, находящихся на иждивении________Наличие родственников в ____________ области______________

Менялись ли Ф.И.О. (укажите прежние данные и причины изменения) __________________________________

Образование _____________________Наличие загранпаспорта: серия _______№ ________ выдан “____”__________________г.

2. Сведения о дополнительных доходах:

По совместительству__________________, пенсия_______________, проценты, дивиденды ___________________________________________________________

Другие доходы (укажите какие) ___________________________________________________________________

ИТОГО________________________________________________________________________________________

3. Сведения об обязательных платежах и долговых обязательствах заемщика (поручителя)Ежемесячные удержания и выплаты:

алименты_______________удержания по исполнительным листам________________прочие платежи (указать какие)_________________________________________________________________________________________

ИТОГО________________________________________________________________________________________

Обязательства по полученным кредитам:

Банк-кредитор__________________Сумма кредита____________________ Срок гашения________________

Порядок погашения кредита__________________ Ставка и периодичность уплаты процентов ________________

Остаток задолженности по кредиту __________________________, в т.ч. просроченная ______________________

Обязательства по предоставленным поручительствам ________________ Сумма поручительства ______________

За кого дано поручительство _______________________________________________________________________

Срок действия поручительства_______________________

Остаток задолженности по основному обязательству______________, в т.ч. просроченная __________________

4. Сведения об имуществе заемщика (поручителя)Средства на банковских счетах:

Наименование и вид счета_______________________________________Номер счета _______________________

Сумма на счете _____________________________________________________________________________

Банк, его местонахождение ________________________________________________________________________

Недвижимость (адрес, документ, подтверждающий право собственности, наличие др. собственников) _____________________________________________________________________________

Транспортные средства:

Марка, модель _____________________________________________________________________________

Наличие страховки (сумма, срок, виды риска, страховщик, выгодоприобретатель)__________________________

Другое имущество (ценные бумаги и т.д.):____________________________________________________________

5. Другие сведения о заемщике (поручителе):

Имеются ли решения суда, которые вы не исполнили? _______________________________________________

Находитесь ли вы под судом или следствием? _____________________________________________________

Предъявлены ли вам иски гражданского судопроизводства? _________________________________________

Предпринимаете ли вы действия по получению кредитов в других банках (кредитных учреждениях)?__________________________________________________________________________________

 Я не возражаю против проверки и перепроверки в любое время кооперативом или его агентом всех сведений, содержащихся в анкете

Сумма займа _____________________________________________________________________________

На какие цели взята ____________________________________________________________________________

Подпись заемщика (поручителя)________________________________________________________________

Дата заполнения _____________________________________________________________________________